第26章：腎上腺腫瘤的手術治療

緒論

手術切除，即腎上腺切除術（adrenalectomy），是大多數功能性及惡性腎上腺腫瘤的確定性治療方法。手術的主要目標是對於分泌荷爾蒙的腫瘤達成生化治癒（biochemical cure），並對惡性腫瘤進行徹底切除，以期達到癌症治癒。在過去的三十年中，隨著微創技術（minimally invasive techniques）的出現，腎上腺的手術方法發生了革命性的變化，這些技術已成為大多數良性腎上腺腫瘤的標準治療。手術方法的選擇和手術的範圍取決於腫瘤的大小和類型、惡性腫瘤的可能性，以及外科醫生的專業知識。

26.1 手術方法

有幾種方法可以透過手術進入並切除腎上腺。

腹腔鏡腎上腺切除術

腹腔鏡方法（laparoscopic approach）是切除大多數良性腎上腺腫瘤的黃金標準，包括功能性腺瘤和直徑小於6-8公分的嗜鉻細胞瘤（pheochromocytomas）。與開放手術相比，它顯著減少了術後疼痛、縮短了住院時間、加快了恢復正常活動的速度，並改善了美容效果。

經腹腔腹腔鏡腎上腺切除術（Transperitoneal Laparoscopic Adrenalectomy）：這是最常見的腹腔鏡方法。外科醫生進入腹腔，移動周圍器官（如肝臟、脾臟和結腸）以暴露腎上腺。
後腹腔鏡腎上腺切除術（Retroperitoneoscopic Adrenalectomy）：在這種方法中，外科醫生直接通過後腹腔空間（retroperitoneal space）進入腎上腺，而無需進入腹腔。這對於有多次腹部手術史的患者或雙側腫瘤患者可能是有利的，因為它允許更直接地接近腺體 [1]。

開放式腎上腺切除術

開放式手術方法（Open Adrenalectomy）保留用於微創方法不可行或不安全的情況。開放式腎上腺切除術的主要適應症是大型或潛在惡性腫瘤，特別是腎上腺皮質癌（ACC）。開放式方法可以更好地控制大型血管，並有助於進行整塊切除（en bloc resection），即將腫瘤連同任何可能侵犯的鄰近結構一起切除，這對於實現徹底的癌症手術至關重要 [2]。

機器人輔助腎上腺切除術

機器人輔助手術（Robotic-Assisted Adrenalectomy）是腹腔鏡方法的延伸。外科醫生控制著夾持手術器械的機器人手臂。機器人平台提供三維可視化和具有腕部功能的器械，從而增強了靈巧性。對於腎上腺手術而言，機器人方法相對於標準腹腔鏡的優勢仍在爭論中，並且尚未證明對於常規病例具有絕對的優勢。

26.2 特定腫瘤的手術治療

功能性腺瘤的腎上腺切除術

對於患有醛固酮分泌腺瘤（Aldosterone-producing adenomas，即康氏症候群 Conn's syndrome）或皮質醇分泌腺瘤（Cortisol-producing adenomas，即庫欣氏症候群 Cushing's syndrome）的患者，單側腹腔鏡腎上腺切除術是首選的治療方法。在絕大多數病例中，手術是具有治癒性的。

嗜鉻細胞瘤的腎上腺切除術

腹腔鏡腎上腺切除術也是大多數嗜鉻細胞瘤的首選方法。然而，這是一個特別具有挑戰性的手術，需要外科醫生和麻醉師之間的密切合作。術前仔細進行α-和β-腎上腺素能阻滯（alpha- and beta-adrenergic blockade）對於預防手術期間危及生命的高血壓危象（hypertensive crisis）至關重要。外科醫生必須極其小心地處理腺體，以避免可能觸發兒茶酚胺（catecholamines）大量釋放的操作 [3]。

腎上腺皮質癌（ACC）的腎上腺切除術

如前所述，ACC的標準治療是開放式腎上腺切除術，目標是進行完整的整塊切除並達到陰性手術邊緣（negative surgical margins）。通常也會進行淋巴結廓清術（lymph node dissection）。初始手術切除的完整性是ACC患者最重要的單一預後因素。

26.3 圍手術期考量

麻醉管理

麻醉師在腎上腺手術中扮演著關鍵角色，特別是對於嗜鉻細胞瘤，可能會發生嚴重的血流動力學波動（hemodynamic fluctuations）。持續的動脈血壓監測是強制性的。必須立即備妥各種強效、短效的血管擴張劑（例如，硝普鈉 sodium nitroprusside）和抗心律不整藥物（anti-arrhythmic drugs）。

術後護理與併發症

庫欣氏症候群術後腎上腺切除術：切除皮質醇分泌腺瘤後，對側腎上腺和整個下視丘-垂體-腎上腺軸（HPA axis）會受到抑制。這些患者術後將需要糖皮質激素替代療法（glucocorticoid replacement therapy），並在HPA軸恢復後數月內逐漸減量。
嗜鉻細胞瘤術後腎上腺切除術：切除腫瘤後，由於兒茶酚胺的突然撤除和術前長效α-阻滯劑的作用，患者可能會出現低血壓（hypotension）。這可能需要在短時間內使用升壓藥（vasopressor support）。
一般併發症：與任何重大手術一樣，潛在的併發症包括出血、感染和對周圍器官的損傷。

參考文獻

[1] Li, A. Y., & Dream, S. (2023). Adrenalectomy. In StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559093/

[2] Fassnacht, M., Dekkers, O. M., Else, T., Baudin, E., Berruti, A., de Krijger, R., ... & Terzolo, M. (2018). European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the management of adrenocortical carcinoma in adults, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European journal of endocrinology, 179(4), G1-G46.

[3] Lenders, J. W., Duh, Q. Y., Eisenhofer, G., Gimenez-Roqueplo, A. P., Grebe, S. K., Murad, M. H., ... & Pacak, K. (2014). Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 99(6), 1915-1942.