第18章：嗜鉻細胞瘤與副神經節瘤的處置

緒論

嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytoma）與副神經節瘤（Paraganglioma）的處置是一項高風險的任務，需要細緻的規劃和多學科團隊的協調合作，包括內分泌科醫師、外科醫師、麻醉科醫師和遺傳學家。治療的主要目標是控制兒茶酚胺（catecholamine）過量所引起的危及生命的心血管和代謝影響、安全地切除腫瘤，並提供長期監測以防復發或轉移。本章將詳細介紹這些腫瘤的處置關鍵步驟，從術前準備到手術切除和長期追蹤。

18.1 術前準備

適當的術前藥物管理是確保手術安全結果最關鍵的一步。目標是阻斷過量兒茶酚胺的作用，以預防在麻醉和手術期間發生高血壓危象、心律不整和其他心血管併發症。

腎上腺素受體阻斷劑（Alpha-Adrenergic Blockade）

這是術前準備的第一步，也是最重要的一步。腎上腺素受體阻斷劑應在術前至少10至14天開始使用，以使血壓正常化並擴張收縮的血容量。

• 苯氧苯胺（Phenoxybenzamine）： 一種非選擇性、不可逆的α-腎上腺素受體拮抗劑。它是經典且最廣泛使用的藥物。劑量應從低開始，並逐漸調整，直到血壓得到控制且患者出現姿勢性低血壓為止。
• 選擇性α-1阻斷劑（Selective Alpha-1 Blockers）： 多沙唑嗪（doxazosin）、哌唑嗪（prazosin） 和 特拉唑嗪（terazosin） 等藥物也有效。它們的半衰期較短，可能與較少的術後低血壓相關 [1]。

乙型腎上腺素受體阻斷劑（Beta-Adrenergic Blockade）

乙型阻斷劑用於控制心動過速，但只能在已建立足夠的α-阻斷後才開始使用。若先開始使用乙型阻斷劑，可能導致血管的α-腎上腺素受體刺激不受抑制，從而引發矛盾性且可能致命的高血壓危象。普萘洛爾（Propranolol）或其他乙型阻斷劑通常在術前2至3天開始使用。

擴容（Volume Expansion）

慢性兒茶酚胺過量會導致血容量收縮。在開始α-阻斷後，應鼓勵患者採取高鈉飲食和充足的液體攝入，以幫助恢復正常的血容量。這有助於預防在腫瘤切除和兒茶酚胺來源消除後發生的嚴重低血壓。

18.2 手術處置

手術切除是嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤的確定性治療方法。

• 腹腔鏡腎上腺切除術（Laparoscopic Adrenalectomy）： 對於大多數腎上腺嗜鉻細胞瘤，微創腹腔鏡方法是標準的護理方式。與開放手術相比，它與較少的疼痛、較短的住院時間和更快的恢復相關。
• 開放性腎上腺切除術（Open Adrenalectomy）： 對於非常大的腫瘤（>6-8公分）、侵襲性腫瘤，或在需要整塊切除（en bloc resection）的腎上腺皮質癌病例中，可能需要開放性手術。
• 副神經節瘤切除術（Paraganglioma Resection）： 副神經節瘤的手術方法取決於其位置，可能需要專業的外科醫師（例如：頭頸部、血管或胸腔外科醫師）[2]。

18.3 惡性與轉移性疾病的藥物處置

對於無法切除、轉移性或復發性疾病的患者，藥物處置是主要的治療方式。

• 美替洛辛（Metyrosine）： 這種藥物抑制酪胺酸羥化酶（tyrosine hydroxylase），這是兒茶酚胺合成中的限速步驟，從而減少激素的產生。
• 化學治療（Chemotherapy）： 最成熟的化學治療方案是CVD方案，它由環磷酰胺（cyclophosphamide）、長春新鹼（vincristine） 和 達卡巴嗪（dacarbazine） 組成。它可以為一些患者提供症狀緩解和腫瘤縮小 [3]。
• 放射性核素治療（Radionuclide Therapy）：
  • 131I-MIBG治療： 高比活度131I-間碘苄胍（131I-metaiodobenzylguanidine, MIBG）可用於治療MIBG親和性轉移性疾病。
  • 肽受體放射性核素治療（Peptide Receptor Radionuclide Therapy, PRRT）： 對於表達生長抑素受體（somatostatin receptors）的腫瘤，使用如鎦-177多他酯（Lutetium-177 dotatate） 等藥物的PRRT已顯示出有希望的結果 [4]。
• 標靶治療（Targeted Therapy）： 對於標靶治療的研究，例如酪胺酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，如舒尼替尼 Sunitinib），仍在進行中。

18.4 監測與追蹤

所有嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤患者都必須進行終身追蹤，因為存在復發（來自新的原發性腫瘤）和轉移（可能在初次診斷後多年發生）的風險。

• 生化檢測（Biochemical Testing）： 患者應每年進行血漿或尿液變腎上腺素（metanephrines）的生化檢測。
• 影像學檢查（Imaging）： 應根據生化結果或症狀的臨床指徵進行影像學檢查。
• 遺傳諮詢（Genetic Counseling）： 應向所有患者提供遺傳諮詢和檢測，以確定潛在的遺傳性綜合徵，這對其自身的預後和家庭成員都有影響。

參考文獻

[1] Lenders, J. W., Duh, Q. Y., Eisenhofer, G., Gimenez-Roqueplo, A. P., Grebe, S. K., Murad, M. H., ... & Pacak, K. (2014). Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 99(6), 1915-1942.

[2] Li, A. Y., & Dream, S. (2023). Adrenalectomy. In StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559093/

[3] Averbuch, S. D., Steakley, C. S., Young, R. C., Gelmann, E. P., Goldstein, D. S., Stull, R., & Keiser, H. R. (1988). Malignant pheochromocytoma: effective treatment with a combination of cyclophosphamide, vincristine, and dacarbazine. Annals of internal medicine, 109(4), 267-273.

[4] Strosberg, J., El-Haddad, G., Wolin, E., Hendifar, A., Yao, J., Chasen, B., ... & Krenning, E. P. (2017). Phase 3 trial of 177Lu-Dotatate for midgut neuroendocrine tumors. New England Journal of Medicine, 376(2), 125-135.