第七章：繼發性與三級性腎上腺功能不全

緒論

原發性腎上腺功能不全（愛迪生氏病，Addison disease）是由於腎上腺本身遭到破壞所致，然而，腎上腺功能不全也可能源於腦下垂體或下視丘的疾病。這些情況分別被稱為繼發性（secondary）和三級性（tertiary）腎上腺功能不全。在這些形式的功能不全中，腎上腺本身是健康的，但缺乏必要的刺激來產生足夠的皮質醇（cortisol）。本章將探討繼發性與三級性腎上腺功能不全的病因、病理生理學、臨床特徵和診斷，以及最常見的醫源性（iatrogenic）下視丘—腦下垂體—腎上腺軸（HPA軸）抑制原因：長期糖皮質素（glucocorticoid）治療。

7.1 繼發性腎上腺功能不全

繼發性腎上腺功能不全是由於腦下垂體分泌促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone, ACTH）不足所引起。

病因

繼發性腎上腺功能不全最常見的病因包括：

腦下垂體腫瘤：腦下垂體腺瘤（adenomas）可能壓迫或破壞正常的ACTH分泌細胞。
腦下垂體手術和放射治療：治療腦下垂體腫瘤可能損害腦下垂體，導致ACTH缺乏。
創傷性腦損傷：頭部創傷可能損害腦下垂體柄（pituitary stalk）或腦下垂體本身，影響激素分泌。
浸潤性疾病：結節病（sarcoidosis）和血色病（hemochromatosis）等疾病可能浸潤腦下垂體。
席漢氏症候群（Sheehan's syndrome）：分娩時因嚴重失血導致的產後腦下垂體壞死。

病理生理學

在繼發性腎上腺功能不全中，缺乏ACTH的刺激會導致皮質醇和腎上腺雄激素（adrenal androgen）的產生受損。然而，鹽皮質素（mineralocorticoid，如醛固酮, aldosterone）的分泌通常得以保留，因為其主要由腎素—血管張力素—醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system）調節。這是區分繼發性與原發性腎上腺功能不全的關鍵特徵 [1]。

臨床表現

繼發性腎上腺功能不全的臨床特徵與原發性腎上腺功能不全相似，包括疲勞、虛弱、體重減輕和噁心。然而，由於ACTH水平較低，色素沉著過度（hyperpigmentation）不會出現。此外，由於醛固酮分泌通常正常，鹽皮質素缺乏的症狀，例如嗜鹽（salt craving）和嚴重低血壓，通常也不會出現 [2]。

7.2 三級性腎上腺功能不全

三級性腎上腺功能不全是由於下視丘分泌促腎上腺皮質素釋放激素（corticotropin-releasing hormone, CRH）不足所引起。這是較不常見的腎上腺功能不全病因。

病因

三級性腎上腺功能不全的病因包括：

下視丘腫瘤：下視丘腫瘤可能破壞CRH的產生。
放射治療：針對腦部腫瘤的放射治療可能損害下視丘。
長期糖皮質素治療的突然停藥：這是三級性腎上腺功能不全最常見的原因。

7.3 糖皮質素誘導的腎上腺功能不全

長期使用外源性（exogenous）糖皮質素是整體而言最常見的腎上腺功能不全病因。外源性糖皮質素會抑制整個HPA軸，導致CRH和ACTH分泌減少，進而引起腎上腺萎縮（adrenal atrophy）。

抑制機制

HPA軸抑制的程度取決於糖皮質素治療的劑量、持續時間和效力。即使是短期高劑量糖皮質素療程也可能造成一定程度的抑制。當停用外源性糖皮質素時，HPA軸可能無法立即恢復，從而導致一段時間的腎上腺功能不全 [3]。

診斷

繼發性與三級性腎上腺功能不全的診斷涉及在ACTH水平低或不適當正常的情況下，證明皮質醇產生不足。

激素測試：早上皮質醇水平低，且ACTH水平低或正常，提示繼發性或三級性腎上腺功能不全。
ACTH刺激試驗：對ACTH刺激試驗的反應可能有所不同。在急性繼發性腎上腺功能不全中，腎上腺可能仍對ACTH有反應，導致皮質醇反應正常。然而，在慢性繼發性或三級性腎上腺功能不全中，腎上腺會萎縮，皮質醇反應會減弱（blunted） [4]。
胰島素耐受性試驗（Insulin tolerance test, ITT）： ITT被認為是評估整個HPA軸完整性的黃金標準，但由於低血糖的風險，現已很少進行。

參考文獻

[1] Huecker, M. R., & Bhutta, B. S. (2023). Adrenal Insufficiency. In StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441832/

[2] Arlt, W., & Allolio, B. (2003). Adrenal insufficiency. The Lancet, 361(9372), 1881-1893.

[3] Broersen, L. H., Pereira, A. M., Jørgensen, J. O., & Dekkers, O. M. (2015). Adrenal insufficiency in corticosteroids use: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 100(6), 2171-2180.

[4] Ospina, N. S., Al Nofal, A., Bancos, I., Javed, A., Benkhadra, K., Kapoor, E., ... & Murad, M. H. (2016). ACTH stimulation tests for the diagnosis of adrenal insufficiency: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 101(2), 427-434.