第 8 章

第八章：原發性高醛固酮症

簡介

原發性高醛固酮症（Primary hyperaldosteronism），亦稱康氏症候群（Conn's syndrome），是繼發性高血壓的一個常見原因，其特徵是腎上腺自主性地過度分泌礦物皮質激素醛固酮。這種過度分泌會導致鈉滯留、鉀排泄以及血漿腎素的抑制。原發性高醛固酮症曾被認為是一種罕見疾病，但現已被確認為繼發性高血壓最常見的原因，影響著所有高血壓患者中的 5% 至 10%。早期診斷和治療對於預防與醛固酮過量相關的長期心血管和腎臟併發症至關重要。本章將詳細概述原發性高醛固酮症，包括其分類、病理生理學、臨床特徵和診斷流程。

8.1 分類

原發性高醛固酮症可由幾種不同的腎上腺病理引起：

  • 醛固酮生成腺瘤（Aldosterone-Producing Adenoma, APA）： 腎上腺中的良性腫瘤，自主性地產生醛固酮。這是原發性高醛固酮症最常見的原因，約佔病例的 30% 至 40%。
  • 雙側特發性高醛固酮症（Bilateral Idiopathic Hyperaldosteronism, IHA）： 其特徵是雙側腎上腺瀰漫性或結節性增生，導致醛固酮過度分泌。這是第二常見的原因，約佔病例的 60%。
  • 家族性高醛固酮症（Familial Hyperaldosteronism）： 罕見的遺傳性原發性高醛固酮症，包括：
    • 家族性高醛固酮症第一型（糖皮質激素可治療性醛固酮增多症 - Glucocorticoid-Remediable Aldosteronism, GRA）： 一種常染色體顯性遺傳疾病，由嵌合基因重複引起，使醛固酮合成酶受促腎上腺皮質激素（ACTH）的控制。
    • 家族性高醛固酮症第二型： 一種常染色體顯性遺傳疾病，其表型與 IHA 相似，但遺傳原因尚未完全闡明。
    • 家族性高醛固酮症第三型： 一種罕見且嚴重的形式，由 KCNJ5 基因突變引起，導致腎上腺大量增生和兒童期嚴重高血壓。
  • 醛固酮生成癌（Aldosterone-Producing Carcinoma）： 一種罕見且具侵襲性的腎上腺皮質惡性腫瘤，會產生醛固酮。

8.2 病理生理學

原發性高醛固酮症的標誌是醛固酮的自主性分泌，它獨立於腎素-血管張力素-醛固酮系統（RAAS）的正常調節控制。過量的醛固酮作用於遠端腎元，增加鈉和水的再吸收，導致血容量擴張和高血壓。它還會增加鉀的排泄，導致低血鉀症。

慢性的血容量擴張和高鈉水平會抑制腎臟釋放腎素，從而導致血漿腎素活性（PRA）降低。高血漿醛固酮濃度（PAC）和低 PRA 的組合是原發性高醛固酮症的關鍵生化特徵。

近年來，已確定數個基因的體細胞突變是醛固酮生成腺瘤的主要原因。最常見的突變發生在編碼鉀離子通道的 KCNJ5 基因中。這些突變導致鈉離子流入腎上腺細胞，引起去極化並增加醛固酮的產生 [1]。

8.3 臨床特徵

原發性高醛固酮症最常見的臨床特徵是高血壓，通常為中度至重度，且對標準抗高血壓藥物具有頑固性。低血鉀症（低鉀）是另一個經典特徵，但僅出現在約 30% 至 50% 的患者中。沒有低血鉀症並不能排除診斷。

其他臨床特徵可能包括：

  • 肌肉無力和疲勞（由於低血鉀症）
  • 頭痛
  • 多尿和煩渴（由於腎臟濃縮能力受損）
  • 代謝性鹼中毒

原發性高醛固酮症患者發生心血管併發症的風險增加，包括中風、心肌梗塞和心房顫動，且這種風險獨立於高血壓的程度 [2]。

8.4 診斷流程

原發性高醛固酮症的診斷涉及三個步驟：篩查、確診和亞型分化。

篩查

建議對以下患者進行原發性高醛固酮症的篩查：

  • 頑固性高血壓
  • 高血壓伴自發性或利尿劑引起的低血鉀症
  • 高血壓伴腎上腺偶發瘤
  • 高血壓伴早發性高血壓或中風家族史

初步篩查測試是醛固酮與腎素比值（Aldosterone-to-Renin Ratio, ARR）。高 ARR（例如，>20-30 ng/dL per ng/mL/h）提示可能患有原發性高醛固酮症 [3]。

確診測試

如果 ARR 升高，則進行確診測試以確認醛固酮的自主性分泌。最常見的確診測試是生理鹽水輸注試驗（saline infusion test），其中靜脈輸注生理鹽水溶液。在正常人中，生理鹽水輸注會抑制醛固酮分泌，但在原發性高醛固酮症患者中，醛固酮水平仍保持升高。

亞型分化

一旦確診原發性高醛固酮症，區分單側疾病（例如 APA）和雙側疾病（例如 IHA）至關重要，因為治療方法不同。亞型分化的黃金標準是腎上腺靜脈採樣（Adrenal Vein Sampling, AVS）。在此過程中，將導管插入腎上腺靜脈，測量每側腎上腺的醛固酮和皮質醇水平。一側顯著較高的醛固酮水平表明存在單側病灶，可通過手術治癒 [4]。

參考文獻

[1] Choi, M., Scholl, U. I., Yue, P., Björklund, P., Zhao, B., Nelson-Williams, C., ... & Lifton, R. P. (2011). K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science, 331(6018), 768-772.

[2] Milliez, P., Girerd, X., Plouin, P. F., Blacher, J., Safar, M. E., & Mourad, J. J. (2005). Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. Journal of the American College of Cardiology, 45(8), 1243-1248.

[3] Funder, J. W., Carey, R. M., Mantero, F., Murad, M. H., Reincke, M., Shibata, H., ... & Young, W. F. (2016). The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 101(5), 1889-1916.

[4] Young, W. F. (2019). Diagnosis and treatment of primary aldosteronism: practical clinical perspectives. Journal of internal medicine, 285(2), 126-148. '''

作者：崔家倫醫生 Dr Chui Ka Lun